Indice de BEST

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Nom du patient: Prénom:
Page statique Remarque

Nombre de selles liquides ou molles:

BEST
Jours:

- 7

 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1

    

Douleurs abdominales, intensité côtée de 0 (absence) à 3 (intenses):

Jours:

- 7

 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1

    

Bien-être général côté de 0 (parfait) à 4 (très mauvais):

Jours:

- 7

 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1

    

Autres manifestations cliniques cette semaine:  (cochez chaque case)

Arthrites ou arthralgies:

Iritis ou uvéite:

Erythème noueux, pyoderma:

Fissure, fistule ou abcès anal:

Autre fistule intestinale:

Fièvre sup. à 38°:

Prise d'un traitement anti-diarrhéique cette semaine:
    

Masse abdominale:

: absente

: douteuse

: certaine

: Homme

: Femme

:Hématocrite

Taille (en cm): Poids actuel (en kg):

Conclusion: maladie de Crohn

Total

 

Etabli par le Docteur:

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